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Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Driver's license state & number
Número de Licencia de Conducción y Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
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Estado Civil
2nd Insured's Name
Nombre del Segundo Asegurado
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Driver's license state & number
Número de Licencia de Conducción y Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
Referred by:
Referido Por
Property Address
Dirección de la Propiedad
Current Address
Dirección Actual
Refinance or Purchase?
¿Refinanciamiento de una Vivienda o Compra?
If Purchase: Estimated Date of Closing
Si es una Compra, Fecha estimada del Cierre
If Refinance: Current Insurance Company
Si es un Refinanciamiento, Empresa de Seguro Actual
Type of Home
Tipo de Vivienda
Any planned renovations?
¿Alguna Remodelación Prevista?
- Yes / Si
- No / No
If Yes, please explain what type of work and an estimated amount of the cost.
En caso afirmativo, explique qué tipo de trabajo y un monto estimado del costo.
Home Questions (Type "Unknown" if you don't know)
Preguntas de la Vivienda (Escriba "No Sé" si no sabe)
Year Roof was Replaced?
¿Año en que se reemplazó el techo?
Year HVAC was Replaced?
¿Año en que se reemplazó la unidad de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC, por sus siglas en inglés)?
Year Electrical was Updated?
¿Año en que se actualizó el sistema eléctrico?
Year Plumbing was Updated?
¿Año en que se actualizó la plomería?
Any Pets?
¿Alguna Mascota?
- Yes / Si
- No / No
If yes, listed the breed:
En caso afirmativo, enumere la raza:
Pool, trampoline, diving board and/or slide?
¿La vivienda tiene piscina, trampolín y / o tobogán?
Additional Drivers (Other than insured's listed above)
Conductores Adicionales (Distintos a los que Mencionó Anteriormente)
How many additional drivers do you have?*
¿Cuántos conductores adicionales tiene?
Driver 1 Full Name
Nombre Completo
Driver 1 D.O.B.
Fecha de nacimiento
Driver 1 Gender
Sexo
Driver 1 License State
Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
Driver 1 License Number
Número de licencia
Driver 2 Full Name
Nombre Completo
Driver 2 D.O.B.
Fecha de nacimiento
Driver 2 Gender
Sexo
Driver 2 License State
Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
Driver 2 License Number
Número de licencia
Driver 3 Full Name
Nombre Completo
Driver 3 D.O.B.
Fecha de nacimiento
Driver 3 Gender
Sexo
Driver 3 License State
Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
Driver 3 License Number
Número de licencia
Driver 4 Full Name
Nombre Completo
Driver 4 D.O.B.
Fecha de nacimiento
Driver 4 Gender
Sexo
Driver 4 License State
Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia
Driver 4 License Number
Número de licencia
Vehicles
Vehiculos
How many vehicles do you need to add?*
¿Cuántos vehículos necesitas agregar?
Vehicle 1 Make/Model
Marca/Modelo
Vehicle 1 Annual Miles Driven
Millas al Año
Vehicle 1 Usage (work, pleasure, business)
Tipo de Uso(Trabajo, Placer, Negocios)
Vehicle 1 Assigned Driver
Conductor asignado
Vehicle 1 VIN
Número de identificación del vehículo
Vehicle 2 Make/Model
Marca/Modelo
Vehicle 2 Annual Miles Driven
Millas al Año
Vehicle 2 Usage (work, pleasure, business)
Tipo de Uso(Trabajo, Placer, Negocios)
Vehicle 2 Assigned Driver
Conductor asignado
Vehicle 2 VIN
Número de identificación del vehículo
Vehicle 3 Make/Model
Marca/Modelo
Vehicle 3 Annual Miles Driven
Millas al Año
Vehicle 3 Usage (work, pleasure, business)
Tipo de Uso(Trabajo, Placer, Negocios)
Vehicle 3 Assigned Driver
Conductor asignado
Vehicle 3 VIN
Número de identificación del vehículo
Vehicle 4 Make/Model
Marca/Modelo
Vehicle 4 Annual Miles Driven
Millas al Año
Vehicle 4 Usage (work, pleasure, business)
Tipo de Uso(Trabajo, Placer, Negocios)
Vehicle 4 Assigned Driver
Conductor asignado
Vehicle 4 VIN
Número de identificación del vehículo
Have you had continuous insurance for at least 6 months?
¿Ha tenido un seguro de automóvil continuamente por al menos 6 meses?
- Yes / Si
- No / No
If Yes, enter Current Insurance Company Name
En caso afirmativo, ingrese el nombre actual de la compañía de seguros
Physical Damage (Full Coverage)
Daño físico (cobertura total)
- Yes / Si
- No / No
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