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Driver Change Request
Driver Change Request
Solicitud de Cambio de Conductor
General Information
Información General
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Nombre de la Empresa (Si la póliza es para una Empresa)
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Current Insurance Information
Información Actual de su Póliza de Seguro
Insurance Company Name
Nombre de la Empresa de Seguro
Policy Number
Numero de Póliza
Policy Expiration Date
Fecha de Expiración de la Póliza
MM slash DD slash YYYY
Date You Would Like Changes to Take Effect
Fecha en que Quisiera que se Haga el Cambio
MM slash DD slash YYYY
Type of Change
Tipo de Cambio
Add a Driver / Añadir un chofer a la Póliza
Remove a Driver / Quitar un chofer de la Póliza
Driver's Full Name
Nombre Completo del Conductor
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Driver's License Number?
Número de Licencia de Conducción
Driver's License State?
Estado de EE.UU. que Emitió la Licencia de Conducción
How many years have you been licensed?
¿Por Cuántos Años ha Tenido Licencia de Conducción?
Marital Status
Estado Civil
Single / Soltero/a
Married / Casado/a
Domestic Partner / Compañero/a Doméstico/a
Divorced / Divorciado/a
Widowed / Viudo/a
Separated / Separado/a
Occupation
Ocupación
Has any driver or member of the household:
Algún conductor o miembro de su hogar
Ever had any of the following occur regarding their auto insurance in the past 3 years?
¿Le ha ocurrido algo de lo que está a continuación con respecto a su seguro de automóvil en los últimos 3 años?
Yes / Si
No / No
- Driver Excluded on Policy / Un conductor/conductora ha sido excluido/a de la póliza
- Insurance Cancelled / Le han Cancelado el Seguro
- Insurance Expired / Se le ha Vencido el Seguro
- Insurance Refused / Le Han rechazado el Seguro
- Vehicle Without Insurance / Ha Tenido un Vehículo sin Seguro
Ever been arrested and convicted of arson, insurance fraud, a crime involving dishonesty or the misappropriation of funds, or for a criminal offense while using a motor vehicle in the past 10 years?
¿Alguna vez ha sido arrestado/a y condenado/a de incendios premeditados, fraude de seguros, un delito que implique deshonestidad o malversación de fondos, o detenido/a por un delito penal mientras usaba un vehículo motorizado en los últimos 10 años?
Yes / Si
No / No
Of driving age, had any physical or mental impairment, disability, or other medical condition that may affect the driver's ability to operate a motor vehicle safely? (e.g., heart, insulin, controlled diabetes, epilepsy, prescription controlled pain treatment, hearing/sight/limb loss)
Al tener edad para conducir, ¿tuvo usted algún impedimento físico o mental, discapacidad u otra condición médica que pueda afectar su capacidad para operar un vehículo motorizado de manera segura? (e.j. Problemas del corazón, insulina, diabetes controlada, epilepsia, tratamiento para el dolor controlado con medicina, pérdida de la vista/ pérdida auditiva/ pérdida de una parte del cuerpo )
Yes / Si
No / No
Had an accident, claim, loss, moving violation, or driver license suspension/revocation in the last 5* years? *For underwriting purposes regarding acceptance of this application and for the application of a Defensive Driving Plan surchage, only 3 years of history will be applicable. For rating purposes, 5 years of history may be applicable.
¿Ha tenido un accidente, reclamo, pérdida, infracción de tránsito una suspensión o revocación de la licencia de conducción en los últimos 5* años? *Para propósitos de suscripción con respecto a la aceptación de esta solicitud y para la aplicación de un recargo del plan de manejo sólo se aplicarán 3 años de historial. Para propósitos de calificación, pueden aplicarse 5 años de historial.
Yes / Si
No / No
Do they live in your household?
¿ Viven en su casa?
Yes / Si
No / No
Do they have their own insurance?
¿ Tienen su propio seguro?
Yes / Si
No / No
How frequently do they drive your vehicles?
¿Cuán frecuente manejan sus vehículos?
Often / a menudo
Sometimes / a veces
Never / nunca
Month and year DL was obtained if less than 1 year
¿ Mes y año que obtuvieron su licencia si ha sido menos de un año?
Additional comments or questions in regards to this change?
¿Tiene comentarios o preguntas adicionales sobre este cambio?
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Request for policy changes submitted through our website, via email or voicemail is not considered binding. You will receive a confirmation email, text, and/or call once the policy change requested has been submitted to the insurance company. An email notification will be sent when the change has been completed. Our turnaround time is typically between 24-48 hours during business days.
La solicitud de cambios a una póliza a través de nuestra página web, por correo electrónico o correo de voz no se considera obligatoria. Recibirá un correo electrónico de confirmación, un mensaje de texto y / o una llamada una vez que el cambio solicitado haya sido enviado a la compañía de seguros. Se enviará una notificación vía correo electrónico cuando se complete el cambio. Nuestro tiempo de respuesta suele ser de 24 a 48 horas durante días hábiles.
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