Driver Change Request

Tipo de Cambio

Estado Civil

¿Le ha ocurrido algo de lo que está a continuación con respecto a su seguro de automóvil en los últimos 3 años?

¿Alguna vez ha sido arrestado/a y condenado/a de incendios premeditados, fraude de seguros, un delito que implique deshonestidad o malversación de fondos, o detenido/a por un delito penal mientras usaba un vehículo motorizado en los últimos 10 años?

Al tener edad para conducir, ¿tuvo usted algún impedimento físico o mental, discapacidad u otra condición médica que pueda afectar su capacidad para operar un vehículo motorizado de manera segura? (e.j. Problemas del corazón, insulina, diabetes controlada, epilepsia, tratamiento para el dolor controlado con medicina, pérdida de la vista/ pérdida auditiva/ pérdida de una parte del cuerpo )

¿Ha tenido un accidente, reclamo, pérdida, infracción de tránsito una suspensión o revocación de la licencia de conducción en los últimos 5* años? *Para propósitos de suscripción con respecto a la aceptación de esta solicitud y para la aplicación de un recargo del plan de manejo sólo se aplicarán 3 años de historial. Para propósitos de calificación, pueden aplicarse 5 años de historial.