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Estado Civil
2nd Insured's Name
Nombre del Segundo Asegurado
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Referred by:
Referido Por
Property Address
Dirección de la Propiedad
Current Address
Dirección Actual
Refinance or Purchase?
¿Refinanciación o Compra?
If Purchase: Estimated Date of Closing
Si es compra: fecha estimada del cierre
If Refinance: Current Insurance Company
Si es refinanciación: ¿Cual es la compañía de seguros actual?
Type of Home
Tipo de Vivienda
Primary/Secondary Home / Vivienda Principal/Vivienda Secundaria
Investment Property Rented to Others / Propiedad de Inversión para Alquilar o Otros
Any planned renovations?
¿Alguna Remodelación Prevista?
Yes / Si
No / No
If Yes, please explain what type of work and an estimated amount of the cost.
Home Questions (Type "Unknown" if you don't know)
Preguntas de la Vivienda (Escriba "No Sé" si no sabe)
Year Roof was Replaced?
¿Año en que se reemplazó el techo?
Year HVAC was Replaced?
¿Año en que se reemplazó la unidad de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC, por sus siglas en inglés)?
Year Electrical was Updated?
¿Año en que se actualizó el sistema eléctrico?
Year Plumbing was Updated?
¿Año en que se actualizó la plomería?
Any Pets?
¿Alguna Mascota?
Yes / Si
No / No
If yes, listed the breed:
Pool, trampoline, diving board and/or slide?
¿La vivienda tiene piscina, trampolín y / o tobogán?
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Flood Insurance Quote (Optional)
Cotización de seguro contra inundaciones (opcional)
Would you like to receive a flood insurance quote for your property?
¿Le gustaría recibir una cotización de seguro contra inundaciones para su propiedad?
Yes / Si
No / No
If Yes, Is this for a home closing?
En caso afirmativo, ¿esto es para el cierre de una casa?
Yes / Si
No / No
If Yes, What type of Loan?
En caso afirmativo, ¿qué tipo de préstamo?
FHA
Conventional / Convencional
VA
Learn Why You Need Flood Insurance / Aprenda por qué necesita un seguro contra inundaciones
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